CATETERISMO – ANGIOPLASTIA – STENT DE BY PASS CORONARIO DOCTOR ALVARO BACALAO R.
junio 9, 2022

La inquietud por llegar a descubrir lugares o realidades nunca antes conocidas por el hombre ha sido el motor de grandes hechos que han permitido el avance de la humanidad. Durante años, los cardiólogos y fisiólogos rondaron sobre la posibilidad de alcanzar a través de las venas o arterias al corazón para poder medir, calcular y por lo tanto conocer las variables de este motor de la vida, tanto cuando está sano como, y sobretodo cuando presenta algún tipo de patología. Sin embargo, no fue sino hasta el año 1929 que el doctor Forssman, médico urólogo se disecó él mismo la vena basílica izquierda y se colocó un catéter que llevó hasta el atrio derecho por fluoroscopia, tomándose luego una placa de tórax para documentar el hecho.
Este médico fue sancionado por la junta del hospital donde trabajaba debido a lo que consideraron una práctica médica irresponsable e inapropiada, aun y cuando por haberla realizado en él mismo, no colocó en riesgo la vida de ningún paciente.
Sin embargo, la puerta había sido ablerta y 12 años después el Dr. Counard sentó las bases científicas del cateterismo cardíaco, lo que le valió el premio Nóbel de Medicina en el año 1941. A partir de esa fecha se iniciaron numerosos trabajos de investigación en donde merecen especial atención la coronariografía selectiva del – Dr. Sones en 1959 y la técnica desarrollada por Dotter y Judkins en 1964.
La posibilidad de medir presiones en los diferentes ciclos cardíacos así como la visualización de la anatomía de las diferentes cámaras, válvulas y arterias que componen el corazón permitió avances espectaculares en el campo de la fisiología y fisiopatología, así como permitió entender la evolución de sus diferentes enfermedades tanto congénitas como adquiridas.
Pero lo más importante fue que ese entendimiento permitió por fin diseñar terapéuticas efectivas que lograran obtener resultados benéficos para una población cada vez más afectada por problemas cardíacos. Así la primera térapéutica intervencionista que salió fortalecida fue la cirugía cardíaca. ¡Cuánto no se podía hacer ahora que se tenía Información anatómica y fisiológica precisa, exacta en alto grado! Los cirujanos pudieron entrar a la cirugía con una estrategia diseñada con antelación, no tenia porque haber sorpresas. Los éxitos fueron muchos y los fracasos estimularon la depuración de los conocimientos adquiridos para perfeccionar las técnicas, los Instrumentos, los materiales, etc. La cardiología se ponía a tono con la demanda de los tempos.
Sin embargo, el uso rutinario del cateterismo diagnóstico en recién nacidos, niños, adultos y ancianos dio la destreza, la conflanza y el apoyo tecnológico para la siguiente fase. Así en 1977 Andrea Gruntzig describe la posibilidad de dilatar arterlas perlféricas obstruldas en animales, y en 1979 realiza la primera angloplastia transluminal coronaria en el hombre; La era de la hemodinamia terapéutica mejor conocida como cardiología intervencionista, había comenzado. Á partir de ese momento una nueva pregunta comenzaba a rodar en los pasillos de congresos y hospitales: ¿es posible tratar la enfermedad coronaria con mínimo trauma?, ¿Ez posible evitar la cirugía y sin embargo resolver de una vez le amenaza de infarto?. Muchos internistas, cardiólogos y cirujano: cardiovasculares miraron con recelo el nuevo procedimiento, después de todo el trauma local en la arteria era evidente y eran muchas las limitaciones de una técnica que apenas comenzaba.
Los resultados asombrosos de pacientes que con una simple anestesia local podían en cuatro a cinco días Irse a su casa a llevar una vida normal contrastaban fuertemente con los posoperatorios tormentosos de la época en que la cirugía se realizaba con parada cardíaca e hipotermia profunda aunado a la relativamente corta vida de los puentes o bypass de vena safena que a los diez años se habían obstruido en su mayoría precisando una nueva cirugía con peorAsí, con la mejora resultante de la curva de aprendizaje, así como de los materiales y técnicas, el nuevo procedimiento conocido como angioplastia coronaria se fue masificando hasta alcanzar a finales de los años ochenta a la cirugía cardíaca en número de intervenciones anuales.
Así mismo en esa primera década se ampliaron considerablemente las Indicaciones, pasando de lesiones proximales y uniarteriales a lesiones múltiples localizadas en cualquier segmento del árbol coronario, el costo era de aproximadamente la mitad de una cirugía. La medicación con anticoagulación se simplificó a antiagregantes, la estadía hospitalaria se redujo a 48 horas y el éxito en un primer intento alcanzó un 98%. En fin los resultados justificaron ampliamente el incremento en su indicación, siendo significativo el hecho de que el número total de cirugías cardíacas no disminuyó sino que aumento el número de pacientes que se enviaban a cateterismo cardíaco por la posibilidad cierta de evitar el riesgo de infarto sin necesitar cirugía cardíaca, en otras palabras ahora se estudiaban mejor a número mayor de pacientes. Ahora bien, la angioplastia presentaba un’ “talón de Aquiles”, una nueva patología apareció con el nuevo tratamiento, y esa patología se denominó de una manera sencilla que se explica por sí sola: Reestenosis, Efectivamente alrededor de un 35% de los pacientes sometidos a angioplastia tenían regreso de la obstrucción (estenosis de la arteria) a los seis meses. Se diseñaron nuevas técnicas, llamados dispositivos de segunda generación, diferentes al simple balón que se dilata dentro de la arteria a la altura de la lesión estenótica para fracturar y remodelar la placa, dentro de estas merecen mención la arterectomía direccional, la arterectomía rotacional y el láser pulsado. A pesar de la fascinante tecnología de estos métodos, presentaban más problemas que soluciones. Primero, aumentaban la complejidad y el costo del procedimiento, así como el tiempo de duración, segundo la mayoría de las veces precisaban de un catéter balón para finalizar el procedimiento y algunas veces para iniciarlo, y lo tercero y más Importante: no reducían el índice de reestenosis a los seis meses.
En este lapso aprendimos que la enfermedad coronaria es una consecuencia de factores sistémicos (hipertensión, colesterol, diabetes, cigarro, etc.) y locales (del endotelio a nivel de la lesión) y que existen una serie de mecanismos aún no bien conocidos que participan en el fenómeno de la reestenosis tales cono trauma Inflamación, agregación plaquetaria, liberación de sustancias mitogénicas o de crecimiento, cicatrización del tejido coronario, etc. y otros factores mecánicos y anatómicos como son la elasticidad, diámetro y flujo a través de la arteria que modulan los resultados de la angioplastia a corto, mediano y largo plazo. El equilibrio entre estos factores presenta variaciones individuales y las opciones farmacológicas ofrecían la limitación de tratar un fenómeno local no predecible a través de medicamentos de efectos sistémicos.
Fue entonces en 1989 que se coloca el primer Stent en un ser humano, dispositivo de sostén, hecho de acero médico y diseñado en forma de resorte (coil), actualmente en desuso y el diseño de malla o tubo fenestrado cuyos resultados exitosos todavía continúan repercutiendo en el avance de la cardiología intervencionista actual.
Esta prótesis fue diseñada para contrarrestar uno de los mecanismos más importantes involucrados en la reestenosis, como lo era el “recoil” o retracción elástica del segmento de la arteria luego que ésta era dilatada por el catéter balón. Dicho recoil era un factor pronóstico en la reestenosis de gran Importancia y por lo tanto obligaba a realizar sucesivas dilataciones y luego observar de 10 a 15 minutos para constatar que el resultado se mantuviera, y en caso contrario repetir la dilatación.
Ahora teníamos la manera de impedir la retracción elástica a través de este dispositivo que viene colocado sobre un catéter balón y que colocado a nivel de la lesión se armaba Inflando el balón y quedaba implantado en la luz del vaso impidiendo por su fuerza radlal el regreso elástico de la pared del vaso preservando la ganancia del diámetro (luminal) obtenida por la angioplastia. A parte, el Stent brindaba la posibilidad de corregir una de las complicaciones más temidas por el hemodinamista como lo es la disección de la . red de la arteria que podía, cuando presente, producir oclusión aguda de la arteria en un alto porcentaje de casos. pronóstico en su evolución y resultados por el hecho de ser reintervención.
Igualmente reducía el tiempo del procedimiento y la cantidad de contraste usado al no tener que redilatar sucesivamente mismo segmento de la arteria con los respectivos lapsos de observación entre ellos. Sin embargo, la cualidad mas apreciada fue que demostró que reducía definitivamente la reestenosis al pasar de 35% a 15% en los primeros seis meses. Estos resultados fueron un gran paso, más de la mitad de los pacientes que podían reestenosar ya no lo harían más, 85% de los que se sometían a anajoplastia resolvian su problema de una vez. Eran y siguen siendo números muy respetables sobre, todo si se considera la mínima agresión a que son sometidos para obtener dichos resultados.
¿Pero que ocurría con ese 14-15% de pacientes que no respondía bien Incluso al stent? La hiperplasia endotelial aparecía como primer culpable. Esta hiperplasia no es más que un crecimiento excesivo de las células de la capa mas intema (endotelio) de las arterias. Efectivamente, los factores locales vinculados con la respuesta inflamatoria secundaria al daño o agresión producida en la pared de la arteria aparecian ahora como los grandes villanos bajo la forma de hiperplasia endotelial.
Para este momento aparecen los dispositivos de tercera generación y de ellos merece especial atención la radiación ionizante intraluminal o braquiterapia debido a dos razones. La primera, por resaltar la muy interesante idea de colocar radiación a nivel de la lesión e inhibir de esta manera la proliferación celular (endotelial) que produce la hiperplasia. La segunda razón es porque los primeros casos en seres humanos se realizaron aquí en Venezuela por el Dr Condado, bteniéndose resultados prometedores y colocando al país en la vanguardia de este campo de investigación. Por razones de espacio no nos vamos a extender sobre el estado actual de esta tecnología ni de sus discrepancias en relación con la utilización de rayos gamma o beta, o del vehículo a ser utilizado para la aplicación de las radiaciones, léase sonda radioactiva, balón lleno con líquido radiactivo, sonda pasada a través de balón inflado, etc.
Sin embargo la sencillez tanto del concepto como de la tecnología del Stent parecía poder dar también nuevas respuestas al problema de la hiperplasia, respuesta con toda la eficiencia y bajo costo de lo simple.
La idea podría resumirse así: si se puede colocar un dispositivo permanente dentro del vaso arterial, ¿no podría este dispositivo servirme de vehículo para, revistiendo el metal de moléculas farmacológicas, colocar drogas a nivel local que modularan la respuesta inflamatoria y la hiperplasia endotelial?. ¿Stents revestidos de heparina? y por qué no, ¿stents radiactivos?.
Los primeros se diseñaron hace ya tiempo, aunque no se comercializaron fuertemente tal vez debido a un escaso o nulo Impacto en la reestenosts. Los segundos no pasaron de la etapa experimental por resultados desalentadores. Pero la Idea del stent como vehículo de productos farmacológicos fue y es muy atractiva, era cuestión de hallar la droga conveniente.
En Julio del año pasado en el Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervensionista (SOLACIN celebrado en la ciudad de Caracas, el Dr. Eduardo Souza de Brasil, presentó los primeros cuarenta casos de un stent recubierto de una sustancia llamada Rapamicina. Dicho stent fue colocado en situaciones diferentes en cuanto a tipos de arterias, localización, diámetro, anatomía, sexo del paciente, enfermedades sistémicas de riesgo (Ej. Diabetes) pero con un factor en común: todos tenían como pronóstico un alto índice de reestenosis.
El resultado a los seis meses, (tiempo limite de reestenosis) fue Impresionante, con el 100% de los paciente reestudiados se encontró O% de reestenosis. Estos resultados fueron corroborados por otros 20 casos que se realizaron en Estados Unidos y fueron presentados en conjunto en el Congreso del C.I.C. de la Ciudad de Washington en donde se reúnen las figuras más importantes de la cardiología intervencionista a nivel mundial.
No es fácil calcular el impacto que tendrán estos resultados si se confirman en otros trabajos de grupos multicéntricos, Sin duda pesarán enormemente en las estrateglas de tratamiento de la enfermedad coronaria. Su lanzamiento en Latinoamérica se espera a mediados de año.
Mientras tanto podemos recapitular y entender como se ha avanzado en el tratamiento de la enfermedad coronaria desde que el Dr. Forssman se cateterizó, el mismo, el atrío derecho. Empezamos realizando un excelente diagnóstico a través de la coronariografia selectiva en el año 59, continuamos con tratamiento minimamente Invasivo (angioplastia) en el 79, y consolidamos el beneficio del tratamiento diez años más tarde con el Stent coronario.
Actualmente estamos en lo que parece ser el umbral de otro gran paso, tal vez definitivo en la lucha contra la reestenoss. Los cardiólogos intervencionistas esperamos con mucha expectativa la confirmación de esta gran noticia para el mundo médico y para los pacientes que sufren de enfermedad coronaria.

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